заява

Версія для друкуВерсія для друку

                                                                              

 

 

                                                                              Начальнику архівного відділу

                                                                              Решетилівської райдержадміністрації

                                                                              Бредун А.А.

                                                                              ________________________________

                                                                                    (прізвище, ім’я та

                                                                              ________________________________

                                                                                    по батькові заявника)

                                                                               адреса__________________________

                                                                        

                                                                                                                                  тел. ____________________________

         паспорт: серія______ № ___________

         виданий ________________________

         ______________________________

         “____”                                     р.

 

                                                       З А Я В А

 

Прошу видати мені ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Довідка необхідна для    __________________________________________________

______________________________________________________________

 

Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 №2297-VІ даю згоду на обробку моїх персональних даних

 

 

 

___________                                                     ___________

                      дата                                                                                                 підпис

                                                                                                                                      

 

                                                                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                  ЗРАЗОК ЗАПОВНЕННЯ

 

 

                                                                              Начальнику архівного відділу

                                                                              Решетилівської райдержадміністрації

                                                                              Бредун А.А.

                                                                          Пилипенко Олександр

                                                                                    (прізвище, ім’я та

                                                                                         Іванович

                                                                                      по батькові заявника)

                                                                              адреса   вул.Квітнева,64

                                                                              м.Решетилівка  

        тел.   0956841013

        паспорт: серія КН  № 383607

         виданий  Решетилівським РВ УМВС  

        України в Полтавській області

       

         “18листопада 1999 р.

 

                                                       З А Я В А

 

Прошу   видати   мені   архівний   витяг   із   рішення   виконавчого   комітету Решетилівської селищної ради від 18 квітня 1997 року про передачу земельної ділянки 0,15 га у приватну власність.    

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Довідка необхідна для   приватизації земельної ділянки

 

Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 №2297-VІ даю згоду на обробку моїх персональних даних

 

 

 

______________                                                ____________   

          дата                                                                                                                          підпис

 

 

ДолученняРозмір
zayava_i_zrazok_zapovnenya.doc35 КБ
Наверх ↑